大公網7月28日訊  一名病人接受右肩關節鏡修復手術，手術期間醫生使用4個縫合錨，當醫生從病人體內取出其中一個縫合錨導引器時感到困難，但也順利完成手術。6周後病人接受X光檢查，發現有一個14毫米乘1毫米的金屬線留在病人右邊的關節腔，相信是縫合錨的金屬導引器的破碎部件。病人需再次手術取出金屬線。 此外，同季錄得16宗重大風險事件，當中包括12宗藥物事故及4宗錯誤識別病人身份事件。 

　　報告指出，醫護人員在手術過程中，雖感到移除縫合錨時有困難，卻未及時發現縫合錨破碎，又指醫生對新引入的縫合錨不熟悉，相信為事件主因。醫管局發言人回復指，所有使用儀器的醫護人員應該要知相關風險，若手術期間有懷疑，完成後應做放射影像檢查，例如X光。另外臨床團隊成員之間應改善溝通，確保手術前，醫護人員熟悉縫合錨設計和功能特點。 

　　另一綜合醫療風險警示事件為伊利沙伯醫院「開錯腦」事件。伊院今年年三月為一位女病人進行緊急右頭顱開腦手術時，醫生誤開左腦，手術中途發現問題後即時修正，病人康復進度良好。 

　　12宗藥物事故中主要包括5宗致敏藥物、胰島素、抗凝血劑及抗血小板藥物。當中一名糖尿病病人因肝功能異常入院，治療期間，醫生有指示要開長效胰島素控制病情，惟4天後，病人覆診時，醫生未有留意，致開漏長效胰島素。但第二日早已把漏開藥物補開給病人，而病人注射後亦沒有出現低血糖的症狀。 

　　另外，自2012年第四季開始，公立醫院錯誤識別病人身份的個案增加，由12/13年度的8宗，增至15/16年度的13宗，去年第四季有三宗，今年第一季度上升一宗，錄得四宗。