圖:港大內科講座教授陳德茂(左)稱,涉事醫生具備足夠知識,過往有類似個案,都用藥恰當。圖中及右為劉少懷醫生、劉業添醫生
聯合醫院開漏藥致鄧桂思換肝事故調查結果公布,但無提追究責任人等。報告推斷前線醫生工作量大,為求盡快完成診症,降低警覺。兩位涉事醫生仍在聯合醫院如常工作,至於如何懲處,醫管局高層在傳媒多番追問後,才稱會按內部人事機制處理。而已換肝兩月的鄧桂思仍留醫瑪麗醫院深切治療部,情況危殆。至截稿時,鄧的家屬未回應調查報告。\大公報記者 孫凌奕
43歲的鄧桂思,因腎炎而於年初兩度前往聯合醫院覆診,兩位主診醫生均在處方高劑量類固醇時,未同時處方抗病毒藥物,致鄧要兩度換肝。
報告:無跡象蓄意隱瞞
負責此次調查的港大內科講座教授陳德茂稱,有關醫生具備足夠知識,過往有類似個案,都用藥恰當,且醫生都曾見到病人是乙肝帶菌者的視窗提示,還在病例中有所記錄。兩次診症時間平均12分鐘,與一般內科醫生為病人診症時間相若。與兩位涉事醫生溝通後,推斷事故可能因前線工作量繁重,降低警覺導致。
事件涉及延遲通報和公布。報告顯示,聯合醫院於4月6日已得知開漏藥,卻在19日鄧桂思家屬主動詢問後,才於20日通報醫院行政總裁,事隔一天再呈報醫管局。 陳茂德認為,是擔當管理職責的臨床人員,處理事故經驗及培訓不足,也有依賴更高級人員採取行動的心態,但無跡象顯示醫生蓄意隱瞞,只是低估了事件嚴重性。
至於醫管局知悉事故後,卻延遲半月才向公眾公布。醫管局獨立檢討小組成員劉少懷承認公布太遲,又稱醫管局4月24日與鄧桂思家屬開會,家屬不反對開記者會向公眾交代,要求先完成書面回覆,但書面調查的處理時間過長。
報告提出改進措施,包括改善查閱病歷中的乙肝視窗提示、處理人手不足等。針對通報機制,報告建議更詳細解釋「醫療風險警示事件」及「重要風險事件定義」含義等。
陳肇始:醫局跟進事件
食物及衛生局局長陳肇始昨天表示,已接納報告,並會和醫管局跟進改善措施的實施。至於對涉事醫生的處分,若證實確有需要,醫管局定會跟進。
聯合醫院發言人稱,院方接納報告的結果和建議,會跟進及落實委員會提出的各項建議,避免同類事件再發生。院方會繼續與病人家屬保持聯絡和提供所需協助,並再次就事件向病人及家屬致歉。醫管局行政總裁梁栢賢則表示,醫管局會跟進探討發出治療指引及應用資訊科技等方面建議,並就事件再次向鄧的家屬和公眾致歉。