當親人走到生命盡頭，我們最希望的是讓他們在熟悉的環境中，有尊嚴、無痛苦地走完人生最後一程。然而，為何在現實中，病人出院回家往往是另一重挑戰的開始？這個普遍的困境，正正揭示了香港醫療與社會福利服務之間長期存在一道無形之牆。

　　晚期照顧的銜接問題，已成為檢視整個醫社體系效能的重點。團結香港基金早前發表的研究報告指出，晚期病人所需的全人護理，涵蓋身心社靈等多方面複雜需求，暴露了香港醫社服務長期碎片化、資訊不互通的深層問題。若不從根本上重塑協作機制，這個挑戰最終將影響香港每一個家庭。

　　晚期照顧聚焦全人護理

　　香港65歲或以上的人口比例預計由今年的23.6%攀升至2045年的33.1%，同期85歲或以上人口更將由3.3%倍升至8.6%，而癌症等末期疾病的患者數目持續增加，對醫療和社會服務帶來沉重壓力。

　　晚期病人不只承受着生理痛楚，他們更面臨心理孤獨、社交隔離及急需日常生活協助的多重挑戰。賽馬會安寧頌計劃的調查顯示，對於在社區接受照顧的晚期病人，逾七成有高強度心理社交需求，近八成需高強度實務支援。若要滿足大多數市民希望在熟悉環境安享晚年的意願，我們建議晚期照顧可聚焦於全人護理。

　　然而，現行體系中，醫護、社福、照顧者三方的資訊斷層嚴重。試想像一位長者剛出院，家人拿着一疊出院紀錄，卻不知如何向社區中心的社工準確解釋其複雜的護理需求；社福機構想提供支援，卻無法掌握長者最新的醫療狀況。最終，病人及照顧者被迫成為資訊傳遞的唯一橋樑，一旦銜接有誤，便可能導致服務錯配甚至延誤治療。

　　此外，這種資訊壁壘下，醫護人員難以掌握病人出院後的真實狀況，影響治療方案的精準度與安全性。安老院舍和社福機構因缺乏長者即時的醫療資訊，導致其支援措施或與臨床需求脫節。而身心俱疲的照顧者，更因無法獲取完整資訊，難以作出最適切的照顧決定，無形中加劇了他們的重擔。

　　打破壁壘無縫銜接服務

　　要打破壁壘，關鍵在於資訊整合。為此，建議由相關部門牽頭建立一個醫社協作平台，以整合醫療、社會服務及照顧者資源，實現資訊互通與服務協調。平台可匯聚電子病歷、社會服務記錄及安老院舍的個人照顧計劃，並與「醫健通+」系統無縫連接，使醫護人員能及時掌握患者身心狀況，社福機構據此調整服務，照顧者亦能做出更準確的護理決策。

　　平台的其中一個核心功能，是建立一個實時更新的社會服務中央數據庫。這方面可借鑒新加坡已運作多年的綜合轉介管理系統（IRMS）及其升級版BRIGHT，以及本地社福機構聖雅各福群會「656照顧者好幫搜」的經驗。平台應設有電子轉介功能，讓醫院、診所與社福機構能在同一平台上無縫交接個案。更重要的是，專業人員以至市民，可以即時查詢各類服務（如暫託、日間護理）的實時可用名額，徹底改變目前需逐一致電查詢的低效模式，大大減輕照顧者壓力。

　　展望未來，結合人工智能技術，平台更可推動以數據為本的資源分配與政策制定。通過分析住院日數、心理健康狀況及服務使用率等數據，相關部門能精準評估晚期照顧服務的成效，優化調整資源配置，讓政策更具針對性，提升政策成效。

　　晚期照顧的挑戰，實際上是香港醫療和社會福利服務體系邁向整合的縮影。構建醫社協作平台不僅是技術升級，更是推動跨界合作、重塑護理文化的關鍵。唯有從碎片化走向整合，我們才能真正守護病人的尊嚴與生活質素，減輕家庭與醫療系統的負擔，為香港醫社服務體系注入新動力。

　　團結香港基金醫療及社會創新主管、團結香港基金研究員