根據殮房記錄，有兩名離世病人的家屬前日早上接近同一時段先後辦理認領遺體手續，一具遺體原定在醫院告別禮儀室進行儀式後直接運往火化，另一具遺體就送往殯儀館進行儀式。其後有職員發現在殯儀館的遺體並非原定的遺體。
彭鴻昌指，調亂遺體事故在近10年非常少見，推測今次事件是家屬認領遺體後，兩具遺體放置在同一房間，而其後送往火化時殮房員工及殯儀館員工都無核遺體身份導致出錯。彭鴻昌認為，殮房及殯儀館都有責任，建議加強核對程序及溝通。
