三月下旬開始，美國國會連場大戲：確認最高法官戈薩奇、廢除奧巴馬醫保法案（即《可負擔醫療法》），以及討論財政預算案，當然還少不了繼續調查俄羅斯干預選舉的聽證。而美國總統特朗普，在這些問題上可謂出師不利。

　　奧巴馬在上台之後不久就推行奧巴馬醫保，它是民主黨長期希望推行的全民醫療保障的關鍵一步。雖然它還沒有達到這個目的，但通過硬性規定醫療保險公司必須為已經有病症的病人（即pre-conditioned）投保等法規，已經把多達二千萬人納入保險系統之中。如果沒有這個法案，那麼那些已經有病的病人，就根本無法找到保險公司投保。除非他們年齡超過六十五歲（可享受聯邦公立老人醫保），或者收入少於限定的收入線（各州情況不同），否則就只能完全自費，或者需要交納極為高昂的保險費。在美國高昂的醫療費用下，相當於「自生自滅」了。

　　共和黨無好方法替代

　　可是，這種規定實際上把商營保險公司，從「風險承擔」的功用，變相地變成了一種社會保障，而保險公司的支出就大幅提高了，只能通過增加保險費、自負金額以及共負金額彌補。這樣，奧巴馬醫改只能規定，所有人都必須買保險，否則就會罰款；又建立全國統一的醫保購買市場，爭取把保險池擴大，降低以上費用；同時，聯邦為保險公司在三年內提供風險補貼。

　　這些方法讓奧巴馬醫保在一開始的時候尚能順利運行。但身體健康的年輕人買保險很不划算，很多人寧願罰款也不買保險。這種「強行要求購買」的做法，已經違反了共和黨交易自由、不能幹預市場的理念；保險公司從「在商言商」變成社會福利，聯邦又要提供大量補貼，也違反共和黨小政府的理念。於是共和黨控制的國會，抓住了醫保法案中，聯邦風險補貼撥款需要國會在每年的財政預算案加以確認這點，加以阻撓。前幾年，財政預算案幾乎無法通過，政府差不多要關門大吉，甚至還史無前例地面對債券違約危險，都是這種矛盾的體現。而共和黨控制的一些州則發起連場訴訟抵制，在這種情況下，保險池內的資金也遠達不到原先的期望。

　　奧巴馬醫保在開始時給予聯邦補貼，大保險公司尚可維持，但三年補貼期一過，很多保險公司只能紛紛提高保費和自負金額。特朗普在競選中說：「除非你給車撞了，否則保險根本用不上。」這種說法當然較為誇張，但在很多健康的人看來，卻也相差不遠。在去年十月選舉前，一些搖擺州的保費大幅上升一兩倍，怨聲載道，被視為希拉里在這些州失敗的重要原因，也直接影響了大選的結果。

　　奧巴馬醫保的問題自然不少，但問題是方案已經實施了好幾年，很多人已經從這個政策上受惠。共和黨人如果突然廢除了這個方案，會令多達至少幾百萬已經被保險的人士失去保險。奧巴馬醫保提高了人民的心理基準線，這就是「現狀」（status quo）的內在力量。因此，現在主張徹底廢除奧巴馬醫保的民意只有大約四分一，主張原封不動甚至擴大醫保的，反而佔一半以上。面對民意，共和黨的主流共識是，不應該單純廢除奧巴馬醫改，而應在廢除同時提出替代方案（repeal and replace）。眾議院議長萊恩的想法正是如此，但如何替代，共和黨其實沒有太好的方法。

　　「談判力」在執政中失效

　　3月6日，萊恩宣布了一份替代方案，對奧巴馬醫保絕大部分條款都給予保留，只是把聯邦風險補貼的一部分變成了稅務減免，一部分納入了原先的各州低收入醫保（Medicaid）系統中。基本上，就是把錢從左手轉到右手而已。這份方案當即被強硬的「完全廢除派」斥為「輕量級的奧巴馬醫保」。在特朗普與萊恩的推動下，法案通過了財政委員會與規則委員會兩關，但在眾議院全體投票中，卻面臨嚴重的抵制。

　　共和黨有一個強硬的「自由黨團」派，聲稱完全不能接受這個方案，堅持主張廢除奧巴馬醫保。這個派別雖然只有三十多人，但活動能量極高，他們背後是共和黨的長期金主科赫兄弟（Koch Brothers）。特朗普不斷向「自由黨團」施加壓力，甚至說出了誰不支持法案，下一屆就別希望繼續當選的狠話，可惜仍然無功而返，最後只能撤銷投票。

　　撤銷奧巴馬醫保改革法案失敗，可謂特朗普上任以來一個標誌性挫折。特朗普自己對奧巴馬醫保並沒有足夠認識，大選中揚言廢除醫保，不過是迎合選民。繼而，整個共和黨在醫保問題上，也根本提不出一個更好的方案。萊恩版方案，甚至讓人覺得「為反而反」，把廢除奧巴馬醫保作為一個象徵性的政治任務。特朗普首先責怪民主黨人不支持，顯示不出他一再在競選中強調的「談判能力」，不但無法與民主黨人談判，就連自己共和黨內部的矛盾也談判不下。

　　特朗普執政以來，在國內事務上至今可謂一事無成。在共和黨控制的國會，還無法通過共和黨一直主張的法案，令特朗普民望進一步下降，目前民調支持率已經只有37%。特朗普的競選能力不錯，但執政能力與競選能力絕對不是一回事。

旅美學者